公立医院是我国医疗服务最主要的提供者，建立健全医院内部控制体系，不仅是政府和社会对公立医院的监管要求，也是公立医院保证安全、稳定、高效地为公众提供医疗服务的基础。自《行政事业单位内部控制规范（试行）》颁布以来，虽然众多公立医院已经着手开展内部控制体系建设工作，取得了一定成效。为进一步了解医院内部控制建设推行中的困难和问题，我们调研了60余医疗机构管理人员，对遇到的主要困难进行分析，提出解决对策。
1.部分医院领导对内部控制重视程度不够，认为内部控制不利于医院快速发展，员工对内部控制也有不理解情况，如何解决这个问题？
随着国家医疗卫生改革的推进，医院需要不断地提升管理水平，增强核心竞争能力。内部控制是医院管理水平提高的重点和关键措施。在推行内部控制过程中，医院领导重视程度不够时，可通过以下三个方面逐步取得领导的支持和员工的理解。
一是要提高领导意识。《会计法》和《内部会计控制基本规范》（财会[2001]41号）均规定，单位负责人是单位财务与会计工作的第一责任主体，对本单位财务会计报告的真实性、完整性以及内部控制制度的合理性、有效性负主要责任。
二是要认真学习内部控制相关规范，加强培训宣传，让领导和员工深刻认识内部控制的作用。医院可通过建立良好的内部控制体系，实现对权力的制衡、监督，提高决策的民主性、科学性，保证财务收支真实、合法、效益，维护资产管理安全完整，防止损失、滥用和毁坏等不良行为发生。同时，制定良好的制度并加以有效实施，能够强化风险防控能力，达到抑制及至消除腐败现象的目的，也能保护员工和岗位的安全。
三是要转换观念。内部控制不是要把事情管死，而是要解放管理者，推动单位良性运营。内部控制在很大程度上可优化流程，并借助信息化手段，不断提高医院工作效率，有效促进医院的发展。
2. 如何设置内部控制的牵头部门？
医院内部控制是指医院为实现控制目标，通过制定制度、实施措施和执行程序，对经济活动的风险进行防范和管控。目前，在《行政事业单位内部控制规范》（财会〔2012〕21号）等文件中均未明确内部控制的牵头部门。各医院可以单独设置内部控制职能部门或者确定内部控制牵头部门，负责组织协调内部控制工作。同时，应当充分发挥财务、内部审计、纪检监察、政府采购、基建、资产管理等部门或岗位在内部控制中的作用。
3.内部审计是内部控制有效运行的保证。但目前各医院的内部审计独立性不足、层次不高等，如何有效地发挥内部审计在内部控制管理中的作用。
内部审计是内部控制完善与否的晴雨表，内部审计有利于内部控制的自我评价，实时监督，保证内部控制的有效运行。
第一，要明确内部审计部门的责任和权限，理清内部审计和内部控制的关系。内部审计是内部控制的再控制，是内部控制的环境因素。在实际操作中，要明确内审角色定位，内部审计不能负责内部控制的建设工作，不能既当裁判员，又当运动员。
第二，要提高内部审计机构层次，强化其权威性和独立性。只有内部审计的独立性和地位提高了，才能更好地监督医院内部控制的正常运行，才能更好地履行内部审计改善经营管理的职能。
第三，内部审计要对医院内部控制开展定期和不定期进行各项审计，并对医院的内部控制制度设计的效果及其实施的有效程序作出评价，发现问题及时纠正，做到内部控制有效落地。
第四，将内部审计的监督工作，从事后审计向事中审计及事前审计转移，防患于未然。目前，大部分医院的内部审计都是事后审计，主要起监督作用，随着内部控制体系的完善，内部审计将对内部控制的全过程进行全方位的监督和评价，它的作用将更多的体现在事前预防和事中控制。内部审计应能及时发现各个环节存在的问题，把风险降到最低程度。
五是要重视内部审计在内部控制评价中的作用。内部审计可以通过对医院内部控制的有效性进行评价，发挥日常监督的专业特长，并与外部审计配合，内外联动，发挥内部审计对内部控制的日常评价作用，提高内部控制制度的遵从性，促进医院内部控制管理的有效性。
4. 内部控制风险点的重要程度如何界定？
内部控制很重要的一点是通过风险评估，梳理出各关键环节的风险点和控制点，并对风险点采取相应的控制措施。而风险控制点是指：“在某一特定的内部控制管理过程中，任何一个失去控制并且不一定产生不可接受的内控风险的环节或步骤。”也就是说，风险控制点是指那些能控制风险因素的任何流程操作环节、步骤或过程。这种控制是根据医院良好的业务规章制度、流程管理规范岗位操作标准等而设置的。
通常来讲，医院内部控制风险点的重要程度取决于医院负责人对风险的容忍度。各医院可结合医院的实际情况，选择适合医院的方式，比如问卷调查等方式对内部控制风险点的重要程度进行界定。
如果做得更细，可以从风险发生的可能性和影响程度两个维度，对风险的重要程度进行量化。一是对风险发生的可能性评级，根据风险发生的概率，分为不太可能发生、有可能发生及非常可能发生三个等级。二是对对风险损失的影响程度评级。可以根据医院经济规模大小，比如确定1万元以为一般损失，1万到10万元为重要损失，10万元以上为重大损失。将两个维度相结合，不大可能发生且影响程度较小的，是一般风险；非常可能发生且对医院经济活动产生重大影响的，则是重大风险。
5.具体业务：如何加强高值耗材的内部控制建设？
在医院的日常医疗活动中，高值医用耗材支出已成为除药品之外的又一占较大比重的支出项目，医院高值医用耗材的品种越来越多样化，其性能也在不断完善，促进了医疗技术的发展，同时也为医院的耗材管理工作带来了若干问题及新的考验。加强高值耗材的内部控制建设，有利于促进医院的精细化管理。开展医院高值耗材内部控制建设应该重点关注以下几个方面：
一是建立全面的内部控制的制度。结合医院的实际情况，制定和完善高值耗材管理制度：规范高值耗材请购、审批管理、采购、领用、收费流程、追溯管理等，不同流程和环节既相互协作，又互相制约，不相容职务相互分离。
二是全面梳理业务，明确风险点和控制点。高值耗材使用管理的几个关键环节是：准入控制、品种管理、资证和效期管理、采购价格管理、验收管理、使用收费和使用合理性评价等。(1)准入管理：由于高值耗材的专业性强，可在医院成立专门的高值耗材管理委员会，由相关职能部门、临床专家、主管领导等组成，对于新增品种从技术可行性、临床需求、管理要求等多方面进行论证，确认新的耗材是否能进入医院。准入后，要结合高值耗材年度计划、科室需求、结合合同情况开展。 (2)采购管理：经批复需要采购的高值耗材，凡在政府集中招标采购目录范围内的，执行政府集中招标采购结论。目录范围外的产品应选择适宜方式进行采购，大宗高值耗材采购应采用公开招标的形式进行。高值耗材一般直接进入人体，要同临床应用信息、患者收费情况相关联，加强追溯管理。要采取不同的采购方法，最大限度的降低采购成本。通过合理的采购流程控制，实现低价格、高质量的采购理念。(3)验收管理：在验收环节，要严格按照不相容职务相分离的原则，加强材料数量和质量环节的验收管理，加强对高值耗材质量的监管。
三是流程梳理后，借助信息化工具，确保内部控制的有效落实。各医院可结合ERP系统的实施，建立和完善高值耗材信息管理系统，将高值耗材的准入，质证管理、采购流程、验收管理、应用到患者、收取耗材费用等各流程处理过程均纳入信息系统管理并且实现数据共享，对高值耗材实施全程追溯管理。在实施过程中要确保不相容岗职责相分离、岗位授权清晰等。确保每种高值耗材从申请进入医院到应用于患者，甚至最终处置都在信息系统的管控之下，真正实现全程追溯管理。同时各医院可利用条码技术对高值耗材进行双向条码追踪管理，实现高值耗材的可追溯性，加强患者使用的高值耗材的全过程管理。
当然，医院在梳理高值耗材内部控制建设中，还要关注高值耗材的年度采购计划的制定、结算、高值耗材采购价格和使用情况的公示制度、供应商的评价、对高值耗材全流程的监督和改进等，通过过程的持续改进和监督，建立科学合理的高值医用耗材医院财务管理内控制度。
6.问题：如何实现医院内部控制信息化，让医院的的内部控制快速有效地落地？
《行政事业单位内部控制规范》提出：单位应当充分运用现代科学技术手段加强内部控制。要将经济活动及其内部控制流程嵌入单位信息系统中，减少或消除人为操纵因素，保护信息安全。在实践中可从以下几个方面着手：
一是要结合HRP和其他信息系统一起实施。在实现内控信息化的过程中，可选择了 HRP(医院资源计划)等系统进行相关的信息处理。这是因为 HRP系统立足于有效整合医院资源(包括采购、销售、财务和人员)等，对内控流程融入HRP系统中，实现每一环节的控制。
二是建立良好的信息化环境。在使用信息系统落实内部控制时，管理者应将管理思想与信息化有机结合，尽可能地减少人为因素的影响，充分重视和支持信息化所带来的管理变革，尽可能改变现状以适应系统。同时，管理者应该带头操作系统并服从系统控制，不随便破坏系统控制的规定。
三是利用风险分析流程，扎实推进标准化工作。在实施过程中要充分调研实际业务，收集业务信息，做好主数据标准化、业务流程及岗位职责标准化等。要真正做到管理制度化、制度流程化、流程岗位化、职责表单化、表单信息化。
四是要培养内控信息化人才。要实现内控信息化，人才培养也是关键环节之一。各单位还要培养一大批既懂内控、又懂信息系统，既了解熟悉应用控制、又了解熟悉一般控制，既熟悉业务流程、又清楚关键控制的人才。
医院内部控制体系建设是一项复杂的系统工程，需要医院管理者和全体职工的共同努力，各医院要根据自身的实际情况，提高对医院内部控制的意识，不断完善医院的内部控制，让内部控制体系起到提高风险防范能力和经营管理水平的作用，促进医疗事业可持续、健康发展，从而维护正常的社会主义医疗秩序和社会公众利益。
